Il trapianto renale nei pazienti con anticorpi anti-HLA: ostacolo o sfida?
Uno sguardo alle più recenti strategie immunogenetiche per aggirare il principale fattore limitante della sopravvivenza dei trapianti renali. Quale ruolo per i donatori AVIS?

Premessa

La moderna terapia immunosoppressiva ha migliorato nettamente la sopravvivenza dei trapianti renali però, a tutt'oggi, la presenza di anticorpi rivolti contro molecole del sistema MHC-HLA, il maggiore sistema genetico che regola la compatibilità tessutale, rappresenta ancora un grosso ostacolo per la sopravvivenza del trapianto.

D'altra parte il trapianto stesso rappresenta uno stimolo immunogeno formidabile e pertanto, nel tempo, si assiste ad un incremento dei pazienti in lista di attesa per un secondo trapianto di rene con tali anticorpi, che si aggiungono ai pazienti immunizzati per altri motivi (gravidanze, trasfusioni, ecc.). Tra gli anticorpi, quelli di classe IgG rendono difficoltoso per la maggior parte dei riceventi immunizzati, sia il trapianto per cross-match (prova crociata) positivo col donatore che, a trapianto avvenuto, la sua riuscita per rigetto cronico. Per ovviare a questa difficoltà, che è anche causa del prolungarsi del tempo di permanenza nelle liste di attesa dei candidati al trapianto renale, sono state messe in atto diverse strategie immunogenetiche volte ad approfondire l'analisi delle caratteristiche anticorpali.

Strategie Immunogenetiche
Nei riceventi immunizzati o iperimmunizzati la compatibilità genetica per il sistema HLA rappresenta ancora un caposaldo della strategia trapiantologia assieme alla corretta identificazione del tipo e della classe immunoglobulinica degli anticorpi.

Lo studio dei sieri dei candidati al trapianto viene condotto integrando la determinazione della reattività contro pannello linfocitario (PRA) .in citotossIcità complemento dipendente (CDC) con l'analisi della classe immunoglobulinica degli anticorpi attuata mediante lo studio dei sieri con una sostanza, il ditiotreitolo (DTT), che consente di negativizzare le IgM. Il mantenimento della positività dei sieri dopo trattamento con DTT depone per la presenza di anticorpi di classe IgG, mentre la negativizzazione indica la presenza di anticorpi IgM.

La presenza di anticorpi anti HLA di classe IgG è responsabile della positività del crossmatch pretrapianto, mentre la loro comparsa nel post-trapianto indicata un rigetto in atto. Gli anticorpi di classe IgM invece non controindicano il trapianto e non sembrano avere effetto negativo sulla sopravvivenza dell'organo trapiantato. Lo stato di sensibilizzazione IgG viene poi approfondito con una metodica, detta in fase solida, basata sulla citofluorimetria a flusso con apparecchiatura Luminex.

Tale metodica consente l'identificazione con più elevata sensibilità, delle specificità anticorpali e della classe di antigeni HLA verso cui gli eventuali anticorpi sono rivolti (classe I e classe II). La precisa identificazione della classe antigenica è premessa essenziale per migliorare ulteriormente la caratterizzazione anticorpale dei possibili riceventi al fine di operare, al momento del trapianto, una migliore selezione dei riceventi e ridurre l'incidenza di rigetto.

La determinazione della classe immunoglobulinica degli anticorpi consente poi di identificare da una parte i riceventi con anticorpi preformati rivolti contro il donatore che, se trapiantati, andrebbero incontro ad un sicuro fallimento e dall'altra i riceventi che possono beneficiare di un trapianto anche in presenza crossmatch positivo, se mediato da anticorpi IgM (negatività del crossmatch dopo trattamento con DTT). E' così facendo che quello che poteva rappresentare un ostacolo insormontabile è divenuto occasione per una formidabile sfida che può essere vinta.

Ruolo dei donatori volontari dell'AVIS
Prima del trapianto quindi, durante il periodo in cui i pazienti restano in lista di attesa, si svolge un febbrile lavoro di studio dei loro sieri che è condizione essenziale per il successo del trapianto. Come abbiamo già avuto modo di ricordare anche da queste pagine, nella nostra realtà lo studio dei sieri dei pazienti in attesa di trapianto renale, specie se sensibilizzati, non potrebbe avvenire senza la fattiva collaborazione dei donatori AVIS. Infatti quando si parla di studio dei sieri contro un pannello linfocitario (PRA), si sottintende che ci siano persone disponibili a donare una piccola quantità di sangue, circa 8-10 ml, ogni tre mesi, dal quale ottenere i linfociti da cimentare con i sieri dei candidati al trapianto per verificare se posseggano o meno anticorpi preformati, frutto di precedenti stimolazioni (trasfusioni, trapianti, gravidanze, ecc) in test “in vitro” (in provetta) che, in qualche modo, mima una reazione di rigetto ( reazione di citotossicità o CDC).

La precisa caratterizzazione degli anticorpi quindi passa attraverso un piccolo gesto di generosità (10 ml di sangue non rappresentano infatti un grosso sacrificio) che assume però una enorme valenza se si pensa che da quel gesto può scaturire la premessa per rendere possibile un trapianto. Piccolo gesto di generosità che, in realtà, tanto piccolo non è; infatti per rendere utile lo studio è necessario che il volontario dia la sua disponibilità a donare una provetta di sangue con periodicità trimestrale ed è questa costanza nel tempo che a volte può rendere difficile anche quel piccolo gesto di solidarietà.

Ogni tre mesi vengono richiamati, tramite l'AVIS Provinciale che da sempre ha generosamente collaborato con la nostra UO, circa 20 donatori scelti tra i circa 60 che tra i circa 60 che hanno dato la loro disponibilità, la cui tipizzazione HLA presenta particolari caratteristiche, per studiare i sieri dei candidati al trapianto. Spesso però, per via delle caratteristiche genetiche HLA che sono rare e del basso numero di volontari disponibili, capita che vengano richiamate le stesse persone abusando quindi della loro generosità. Sarebbe pertanto necessario, anche per poter disporre di un maggior numero di persone con determinate caratteristiche genetiche, ampliare il numero dei donatori disponibili per questo progetto.

A questo proposito da queste pagine vogliamo rilanciare la richiesta di nuove adesioni all'iniziativa certi che la proverbiale generosità avisina non verrà smentita.

Chi può collaborare? Tutti i donatori, anche se non più in attività e di qualsiasi età. Basta segnalare la disponibilità alle proprie Sezioni; queste poi si metteranno in contatto con l'AVIS Provinciale per organizzare, insieme al nostro Laboratorio, il prelievo preliminare (determinazione del fenotipo HLA) e l'inserimento nell'elenco dei donatori per il “progetto trapianti”. Anche in questo modo donare sangue significa donare vita.